段海辰医案：顽固失眠

　　段海辰为河南中医学院第一附属医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床40余年，辨证认真，论治灵活，医德高尚，患者盈门，擅长变通使用“经方”治疗疑难杂病》

　　医案：朱某，男，56岁，大学教师，2012年12月2日初诊。以失眠易醒间断发作20余年为主诉。患者从事脑力工作，工作压力较大，近20年来失眠易醒，劳累后加重，每日睡5小时左右，醒后难再入睡，依靠安定片强行维持，痛苦不堪，近日加重前来求诊。患者现白天头晕沉，时有心烦，纳可，二便调，舌苔黄厚腻，质红，脉弦滑。

　　治宜用清心涤痰安神，处以柴芩温胆汤加减。

　　处方：柴胡10克，黄芩12克，陈皮12克，姜半夏10克，茯苓15克，枳壳12克，竹茹12克，炒栀子10克，豆豉15克，夏枯草30克，酸枣仁30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，胆南星10克，川芎15克，知母15克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂早晚各一服。

　　12月9号复诊，患者自诉服药1剂时，药入胃后感觉明显平静许多，立刻能入睡，服完7剂药后白天精神明显好转，虽然夜间时醒，但仍能很快入睡，内心平静。上方生龙骨、生牡蛎变为磁石30克，再进7剂。

　　12月28号三诊： 服药后各症状明显好转，继续巩固治疗，遵效不更方之训，按上方再进7剂。之后电话回访失眠已康复。

　　按 温胆汤源于南北朝名医姚僧垣之《集验方》，后被《备急千金要方》及《外台秘要》引用。宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》载温胆汤，其药物组成较《备急千金药方》增茯苓、大枣，用于“治大病后虚烦不得眠，惊悸”，后世随证加减，应用甚广。柴芩温胆汤为温胆汤加柴胡、黄芩而成。本例患者主要着眼于舌苔黄腻质红，脉弦滑，心烦，为痰热内扰之象，故用温胆汤清热化痰和胃，配柴胡、黄芩，和解少阳，疏通三焦气机，加夏枯草、胆南星加强清肝化痰之力。思患者失眠长达20余年，脑力劳动者，多思多虑，久必暗耗肝血，故方中加川芎、酸枣仁遵酸枣仁汤之意。栀子豉汤清热除烦,为医圣治疗虚烦不得眠之经方，《本经疏证》言：“反复颠倒，心中懊憹，正可以见上以热盛，不受阴之滋，下因阴逆，不受阳之降，治之不以他药，止以豆豉栀子成汤，以栀子能泄热下行，即可知豆豉能散阴上逆矣”。可见栀子清在上之浮热，豆豉发在里之湿浊，清末陈恭博评价为：“栀子豉汤(为)升降阴阳、交济水火之方”，在此应用最为恰当，另加用龙骨牡蛎以重镇安神。纵观全方，使痰热清，胆胃和，气机畅，眠自安。《血证论·卧寐》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”实为经验之谈矣!