甲状腺癌的早期症状有哪些？不同类型的甲状腺癌的症状

甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌(follictalarthyroidcarcinoma，FTC)，前者占全部甲状腺癌的75％，后者占16％。甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2％。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)，发射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。绝大多数病人表现为突然发生的颈部肿块，肿块坚硬，表面凹凸不平、边界不清、活动度差且迅速增大。可伴有声嘶、呼吸和吞咽困难，局部可有淋巴结肿大。绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移;未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状。颈前肿块：大约有95％的甲状腺癌患者会出现颈前肿块症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状。一般为孤立的不规则型肿块，境界不是很清除，活动性欠佳，肿块质地较为坚硬，应及时进行治疗。呼吸困难：呼吸困难是常见的甲状腺癌症状，除此之外，甲状腺癌患者还会出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困哪、放射性疼痛等症状，如果颈部静脉受到压迫可出现扩张或瞳孔缩小现象。发音困难：甲状腺癌发展到晚期时患者可出现不同程度的发音困难、声音嘶哑现象。如果肿瘤位于甲状腺内则可随着吞咽上下活动，如果肿瘤已经侵犯了气管或邻近组织，则肿瘤较为固定。不同类型的甲状腺癌症状1.甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌肿块一般较小，发展变化较慢，但早期就可有转移，往往首先发现的病变就可能是转移灶，40岁以前良性肿块比较多见，可能20～30年没有进展，晚期50～60岁以上病人则进展较快。甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤，是甲状腺癌中最常见的病理类型，占成年人甲状腺癌的60%～70%和儿童甲状腺癌的70%，尤以儿童患者为多见，约2/3的甲状腺乳头状癌的病例实际上是混合性肿瘤，在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分，这些病人的自然病程与乳头状癌相似，目前的分类标准将这部分患者归入乳头状癌中。(1)发病特点：发病高峰年龄为30～50岁，女性患者是男性患者的3倍，在外部射线所致的甲状腺癌中，85%为乳头状癌，人与癌瘤并存的病程可长达数年至十数年，甚至发生肺转移后，仍可带瘤生存。(2)临床表现：甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块，肿块为无痛性，可能是被患者或医师无意中发现，故就诊时间通常较晚，且易误诊为良性病变，可出现不同程度的声音嘶哑，甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变，但部分患者可出现甲亢。颈部体检时，特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物，质地较硬，边缘多较模糊，肿物表面凹凸不平，则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织，则肿块较为固定。(3)转移特点：甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时，多局限于甲状腺区域，以锁骨上，少数病例可出现腋窝淋巴结转移，部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大，可能有约50%的患者发生区域淋巴结转移。少部分病例通过血行途径转移，主要为肺部转移，可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状，患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10～30年，成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源，导致阻塞性和限制性肺病。远处转移还可发生在骨等处。2.甲状腺滤泡状癌滤泡癌发展也比较慢，特点是血行播散快，多有远处转移，可到骨组织及肺，由于其组织细胞学近似甲状腺滤泡结构，可具有吸碘功能，因此，少数病人可表现为甲亢，吸131I率升高，晚期肿瘤发展较大时，还可引起上腔静脉压迫综合征，诊断甲状腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯，以及发生远处转移，可完整切除病灶的病例约为1/2～2/3。(1)发病特点：可发生于任何年龄，但中老年人较多，发病的高峰年龄为40～60岁，已有明显的淋巴结转移或远处转移，甚至是远处骨转移的活检时才得出诊断。(2)临床表现：大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物，肿物生长缓慢，肿物的质地中等，边界不清，表面不光滑，甲状腺的活动度较好，肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定，表现为声音嘶哑，部分患者可能以转移症状，如股骨。(3)转移特点：由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管，可以发生局部侵犯和经血道远处转移，与甲状腺乳头状癌相比，发生颈部和纵隔区域的淋巴结转移较少，约为8%～13%，其他脏器，如脑，膀胱和皮肤等也可累及，较少出现成骨性改变，可有利于口服核素碘后，通过内照射进行放射治疗，甚至可过度分泌甲状腺激素。3.甲状腺髓样癌甲状腺C细胞起源于神经嵴，与肾上腺髓质细胞，即所谓APUD细胞(amineprecursoruptakeanddecarboxylationcell)。大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关。(1)发病特点和分型：本病恶性程度较高，可通过血道发生远处转移，甲状腺髓样癌可分为四型。占70%～80%，非遗传型，家族中无类似疾病患者，也不会遗传给后代，无伴发其他内分泌腺病变，男女发病的比例约为2∶3，而且有该密码子突变者的预后较差。指有家族遗传倾向，但不伴有其他内分泌腺受累的患者，高发年龄为40～50岁。其基因突变模式与MEN2A相同。MEN即多发性内分泌腺瘤(multipleendocrineneoplasiasyndromes，MEN)，其中与甲状腺髓样癌有关的是MEN2A和MEN2B，包括双侧甲状腺髓样癌或C细胞增生，故男女发病率相似，高发年龄为30～40岁，涉及RET基因第10和11外显子的609。包括双侧甲状腺髓样癌，且为恶性)，但很少累及甲状旁腺，男女发病率相似，高发年龄为30～40岁。几乎所有病例都可发现RET基因第16外显子中的第918密码子发生突变。(2)临床表现：大部分病人首诊时，主要表现是甲状腺的无痛性硬实结节，局部淋巴结肿大，有时淋巴结肿大成为首发症状，如伴有异源性ACTH，可产生不同的症状，血清降钙素水平明显增高，这是该病的最大特点，因而降钙素成为诊断性标志物，超于0.6ng/ml，则应考虑C细胞增生或髓样癌，因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，以及神经节瘤或黏膜神经瘤，即为MEN。体检时甲状腺肿物坚实，边界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可为双侧甲状腺肿物，肿物活动较好，晚期侵犯了邻近组织后则较为固定，如声音嘶哑。(3)转移特点：甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管，并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移，也可通过血道发生远处转移，转移至肺，这可能与髓样癌缺乏包膜有关。4.甲状腺未分化癌(1)发病特点：甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤，占甲状腺癌的2%～3%，也有报道认为5%～14%，发病年龄多超过65岁，年轻人则较少见，来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨细胞，其中以巨细胞及梭形细胞为多，也可在同一病例中同时存在分化型和未分化型癌，包括滤泡性腺瘤，并有肱二头肌的转移癌，虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除，仍发生肺转移而死亡。(2)临床表现：绝大部分患者表现为进行性颈部肿块，约占64%～80%，而发病前并无甲状腺肿大，肿块硬实，且迅速增大;②甲状腺肿大，可伴有远处转移;③已有多年的甲状腺肿块病史，但甲状腺肿块突然急速增大，并变得坚硬如石;④已有未经治疗的DTC，在经一段时间后迅速增大，并伴有区域淋巴结肿大。(3)转移特点：由于甲状腺未分化癌的恶性程度高，病情发展非常迅速，侵犯周围的组织器官，如气管，甚至在气管与食管间隙形成肿块，导致呼吸和吞咽障碍，首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为90%，气管受侵犯的患者为25%，通过血道已发生肺转移的患者为50%。5.少见的甲状腺癌(1)甲状腺淋巴瘤：甲状腺淋巴瘤的发病率低，占原发性甲状腺肿瘤的5%以下，主要为非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例为(2～3)∶1，除快速增大的甲状腺肿块外，本病常伴有明显的局部症状，如声音嘶哑，呼吸困难和吞咽困难等，非霍奇金淋巴瘤属于网状内皮系统生长的多中心肿瘤，所以肝，发生率从0～60%。30%～70%的患者合并HT。(2)甲状腺转移癌：原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有较明显的原发肿瘤症状。(3)甲状腺鳞癌：甲状腺鳞癌较罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的1%，在人群中的发生率约为2%～3%，主要来源于日本，也可以是甲状腺乳头状癌广泛化生，还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织，部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinomashowingthymus-likeelement，CASTLE)，来自异位胸腺或腮裂囊残留组织，其预后较好，发病年龄多超过50岁，无明显性别差异，较早出现侵犯和压迫周围器官的症状，即声音嘶哑，晚期侵犯两侧叶，质地硬，固定，边界不清，伴有气管受压，颈部淋巴结肿大，预后差，目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治疗。诊断：甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功能减退，甲状腺扫描多冷结节，或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状腺乳头状癌。一、发病原因1.碘与甲状腺癌碘是人体必需的微量元素，一般认为，碘缺乏是地方性甲状腺肿，碘缺乏导致甲状腺激素合成减少，促甲状腺激素(TSH)水平增高，刺激甲状腺滤泡增生肥大，发生甲状腺肿大，出现甲状腺激素，使甲状腺癌发病率增加，目前意见尚不一致，但多为滤泡状甲状腺癌，不是甲状腺癌最多见的病理类型—乳头状甲状腺癌，而在非地方性甲状腺肿流行区，甲状腺乳头状癌占分化良好甲状腺癌的85%，碘盐预防前后甲状腺癌的发病率无明显变化，实施有效的碘盐预防后甲状腺乳头状癌的发病比例增高，含碘很高的食物摄取较多，高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。2.放射线与甲状腺癌用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少，导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。在临床上，很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关，在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。3.促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌甲状腺滤泡高度分化，有聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能，TSH还通过cAMP介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡细胞的生长，可能发生甲状腺癌，血清TSH水平增高，诱导出结节性甲状腺肿，给予诱变剂和TSH刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌，而且临床研究表明，TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用，但TSH刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。4.性激素的作用与甲状腺癌由于在分化良好甲状腺癌患者中，女性明显多于男性，因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视，临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现，通常青年人的肿瘤较成人大，青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早，但预后却好于成人，也有经产妇，但10岁后女性的发生率明显增加，有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关，故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体，并发现甲状腺组织中存在性激素受体：雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，而且甲状腺癌组织中ER。但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌动物实验证实，长时间服用生甲状腺肿物质可诱导出甲状腺癌，也可阻碍甲状腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生，可能产生甲状腺的新生物，并伴有甲状腺的弥漫性肿大，而引起甲状腺肿瘤。6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌(1)结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到重视，是甲状腺癌发病相关的危险因素，甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%～17%，但结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议，从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。认为甲状腺癌与结节性甲状腺肿之间并无必然联系的理由是：①比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的细胞组织学变化，结节性甲状腺肿是甲状腺滤泡的病变，表现为滤泡的高度扩张，滤泡壁细胞扁平，扩张的滤泡汇集成大小不等的结节，充满大量胶体，结节周围的纤维包膜不完整。但最常见的甲状腺癌不是滤泡状甲状腺癌而是乳头状甲状腺癌。②比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病年龄，发现甲状腺癌的发病年龄明显低于结节性甲状腺肿的发病年龄，似乎不支持甲状腺癌继发于结节性甲状腺肿。③比较结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病率，结节性甲状腺肿在人群中为4万/100万，而甲状腺癌仅为40/100万，远远低于甲状腺癌在结节性甲状腺肿中4%～17%发生率;甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的高发生率，与手术治疗所选择的病例有关，有些病例在临床上甚至已怀疑存在恶性甲状腺病变，因而并没有普遍意义。尽管如此，结节性甲状腺肿中存在甲状腺癌依然是不争的事实，结节性甲状腺肿是TSH引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，会出现乳头状增生和血管再生(angiogenesis)，乳头状增生有可能发生乳头状甲状腺癌，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养大鼠或小鼠后，血清TSH水平增高，不仅诱导出结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，甲状腺癌的发生率高达15.6%，是甲状腺癌发病的危险因素。(2)甲状腺增生：甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确，有报道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗，最终发生甲状腺癌，因而及时发现先天性增生性甲状腺肿，并予甲状腺激素替代治疗，消除TSH的长期刺激非常重要。(3)甲状腺腺瘤：多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺瘤，如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤，甲状腺癌的类型应该以滤泡状癌为主，但实事是甲状腺乳头状癌占绝大多数，甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史，但要证实两者的关系却相当困难，即使采用组织学观察也难以证实它们之间的关系。(4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimotothyroiditis，HT)：近年来，在HT中发现甲状腺癌的报告越来越多，发生率4.3%～24%，差异较大，而且由于HT多不需要手术治疗，实际的发病情况较难于估计，HT与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而同时共存于甲状腺的腺体中，另一方面，局灶性的HT也可能是机体对甲状腺癌的免疫反应，可能HT导致甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺功能减退，甲状腺激素分泌减少，反馈性引起TSH增高，TSH持续刺激甲状腺滤泡细胞，甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变;也可能TSH作为促进因素，在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变;还有人认为HT与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。(5)甲状腺功能亢进症：由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌，或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲状腺癌发生率为2.5%～9.6%，而在甲状腺癌中，甲亢的发生率可达3.3%～19%，而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺较大，或是因为已存在甲状腺结节，故实际的发病率不清楚，且大多数采用药物治疗，因此应重视甲亢合并甲状腺癌的临床情况，更应警惕甲状腺癌的存在。甲状腺癌可见于各种原因的甲亢，包括Graves病，而由肿瘤本身分泌甲状腺激素造成甲亢则少见，LATS)，LATS不受甲状腺激素的反馈抑制而刺激甲状腺滤泡，TSAb)是TSH受体抗体(TSHReceptorAntibodies，TRAb)之一，有可能诱导甲状腺细胞恶变，发生甲状腺癌，但尚未得到证实，但仍存争议，无论是Graves病，还是毒性结节性甲状腺肿，肿瘤病灶多较小或为隐匿性，转移发生率低，预后较好，也与非甲亢患者患甲状腺癌相似。7.家族因素与甲状腺癌甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征，但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分，少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向，甲状腺癌与家族性结肠息肉病(如Gardner综合征)，包括结肠腺瘤性息肉合并软组织，以纤维瘤病最为多，合并纤维肉瘤，是常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21～q22的APC基因突变所致，后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白，在TSH刺激下，少数人可发生癌变。甲状腺癌。不要食用被污染的食物饮食上一定要多加注意，不要食用被污染的食物，如被污染的水、肉类、农作物、发霉的食物等，应该多吃新鲜的蔬菜水果，以防止病从口入。不要吃太多咸而辣的食物，也不要吃太冷或太热的食物，年老体弱的患者应适当食用防癌食物，并注意保持良好的精神状态。养成良好的生活习惯预防甲状腺癌应注意养成良好的生活习惯，戒烟戒酒。长期吸烟喝酒对健康伤害很大，可导致多种癌症疾病发生。而且烟酒都是极酸的酸性物质，如果长期吸烟喝酒容易导致酸性体质，从而就容易受到疾病的侵袭。保持良好的心态平时应注意保持良好的心理状态，注意劳逸结合，不要过度疲劳。压力是导致癌症发生的主要原因之一，压力过大可导致免疫能力下降、内分泌失调，体内代谢就会出现紊乱，从而就会导致体内酸性物质沉积，时间久了就会诱发疾病。加强体育锻炼日常生活中应注意加强体育锻炼，以增强自身的体质。应多在阳光下运动，这样可以促使排汗，而排汗可以将体内的酸性物质排出，从而就应可以避免酸性物质的形成。一、治疗1.非手术治疗甲状腺癌最有效，术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率，特别是高危组病人有很大的影响，某些不能完整切除的甲状腺癌，如局部固定，或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌，如已浸润腺体外组织，以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤，非手术的辅助治疗尚有缓解症状，延长寿命的效果。(1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法：DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因，如表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr)，但仍以TSH最为重要，刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化，通过腺苷环化酶(adenylatecyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclicadenosinemonophosphate，cAMP)增加，导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力，从而加速肿瘤恶化，腺苷环化酶已增高，再抑制TSH时，反应性便降低，TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。现已证实，在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体，体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应，服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositolphophokinaseC，PKC)系统，特别在缺碘时，促使甲状腺结节形成。Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础，但生理功能相当于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效，可造成诸多危害，另外，使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片)，有的学者反对抑制治疗，但比较30年生存率，抑制疗法组明显高于对照组，如指征，注意及避免各种不良反应，抑制疗法的确有肯定的价值。A.治疗指征：由于高危组DTC的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄1.5cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率，中位随访达15.7年，发现术后只用TSH抑制疗法的疗效不及核素碘消融治疗，后者的复发率减少1/3，而术后二者联合应用无1例死于甲状腺癌。由于TSH影响核素碘的摄取，以血清TSH在30～50μU/ml时为核素碘治疗的最佳时机，甲状腺术后2～3周内TSH明显增高，故应在术后2～3周后监测血清TSH，可作全身小剂量的核素碘(1～5mCi)扫描了解有无摄碘能力，可作抑制疗法，若能摄碘，则可初步了解有无转移，则应用核素碘治疗剂量;若无转移可采用消融剂量作核素碘消融治疗，以了解有无未被小剂量核素碘显示的隐性转移灶，应追加治疗剂量，再用抑制疗法以增强疗效，确定须否再次应用治疗剂量的核素碘。B.核素碘联合放射治疗：主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC，或具有手术反指征，联合放射治疗可提高长年生存率。Tsang报道放射治疗手术后镜下残留病灶的乳头状癌155例，加用放射治疗较不用放射治疗，能增加10年生存率(100%vs95%)及10年无瘤生存率(93%vs70%)，在大体标本残留乳头状癌病灶的33例，加用放射治疗后5年生存率也达65%，5年无瘤生存率为62%;但无残留病灶者，加用放射治疗并不延长无瘤生存率。若单独应用手术，明显提高疗效，5年生存率可达10%左右。Kin以小剂量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy，2次/d，每周3次，共40天，总量57.6Gy)治疗进展期甲状腺未分化癌19例，2年局部复发率仅32%，中位生存期达1年，用放射治疗，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)联合术前(30Gy)，局部复发率52%，仅24%病例死于局部病变，且无转移，联合治疗并无重大并发症，表明放射治疗能延缓局部病灶的过程，联合治疗有效。大多数甲状腺淋巴瘤须作放射加化学的综合治疗，尤其是病变伴有纵隔延伸者，发现远处转移及复发率明显低于单独放射治疗组者，前者5年生存率达100%，无瘤生存率为72%。(9)各种甲状腺癌非手术治疗的选择：包括未分化癌在内所有甲状腺癌，在有条件时均应以手术为首选治疗方法，因手术治疗的疗效肯定，且为今后的非手术疗法奠定了基础，非手术疗法是在无手术条件或作为术后辅助治疗时的选择，通常在众多的非手术疗法中依以下次序选择：TSH抑制疗法。但应须根据肿瘤的病理类型最后决定。低危组DTC只要手术范围恰当，术后只需行5年TSH抑制疗法并定期随访，并辅以核素碘消融治疗，治疗方案应根据肿瘤摄碘情况而定，具摄碘功能者首选治疗量的核素碘，摄碘功能较差者可选用核素碘与放射联合治疗，无摄碘功能者单独应用放射治疗，其间仍应坚持TSH抑制疗法。低分化甲状腺癌，如圆柱细胞癌有时对核素碘也有一定疗效。甲状腺髓样癌术后只有血清降钙素或CEA增高，而无临床影像学复发，应首先除外因乳腺癌，可选用核素碘消融疗法，消融后5～10天扫描，只有生化复发者的10年生存率仍高达86%，若已有临床或影像学的复发，而不能再手术时，可采用放射治疗，化学治疗也可能有效，可选用生物疗法，特别是联合应用生长抑素衍生物及干扰素(r-IFN-α-2b)，具减轻及缓和症状作用，只有淋巴转移者的5年生存率也有94.5%，明显高于淋巴外转移(41%)。未分化癌若病变局限在腺内，仍以手术为主，术后辅以放射治疗，放射及化学联合治疗不失为可行的方法。甲状腺淋巴瘤过去以广泛切除为主，但近来认为，大多数病例已同时伴有其他部位的淋巴瘤，因此仅对局限于甲状腺的淋巴瘤行手术切除，属Ⅰ，手术只起诊断性作用，须在减负手术后加作放射与化学联合治疗。Mayo医院对DTC均作甲状腺近全切除术，术后根据MACIS积分，决定不同的术后处理方案，以减少术后复发率及提高长期生存率，并以最佳的经济效价比达到合适的治疗目的，既不治疗过分，也不治疗不足。他们将MACIS积分7.0的乳头状或广泛浸润(血管，术后应更积极的监察及治疗，术后6周须作核素消融治疗，数月后作进一步的核素治疗131I100～200mCi)，5～10天后全身扫描以发现隐性病灶，同时作更积极的抑制疗法，尽可能地降低血清TSH值，并在刺激试验后测血清TG，以后至少在5年内每年重复1次。对滤泡状癌的老年患者尚需监察远处转移，可用几个疗程的核素治疗延长寿命，放射治疗可减少局部症状及病理性骨折的危险性。无法切除的病灶可联合核素及放射治疗。2.手术治疗甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者，一般均需尽早手术治疗，可使手术操作更容易，同时也可抑制癌细胞扩散的作用，以进一步明确病变性质及决定手术方式，有学者主张对非多中心的，有利于降低术后复发率及复发的病死率，如颈部淋巴结受累，应行颈部淋巴结清除术，同时也可确定远处的转移灶。(1)手术原则：外科手术切除原发灶和转移灶，是甲状腺癌手术的基本原则，一般标准术式是甲状腺近全切(near-totalthyroidectomy)，仅遗留2～4g上叶组织，并清扫全部可疑淋巴结，术后不必行局部放疗，但对肿瘤大于1cm直径的“低危复发”病人和所有“高危复发”病人，在术后必须进行放疗，或给予治疗量的放射性碘，应行外放射治疗。A.甲状腺切除范围：一种意见主张作甲状腺全切除术，不作甲状腺全切除术，往往遗留病灶，日后造成复发。b.残留的恶性程度低的乳头状腺癌能转化为恶性程度高的未分化癌。全甲状腺切除可预防此种转化。c.全甲状腺切除为远处转移癌作放射性碘治疗打下了基础。有些人不主张作全甲状腺切除，其依据是：a.全甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下，有些患者即便对侧存在一些癌细胞，未必会有临床表现，术后行内分泌治疗可以控制复发和转移。故此应根据具体的情况，区别对待。癌肿局限于一侧腺体，肿瘤的局部切除术范围是不够的，此术式不能保证完全切除原发癌，行此术后再行患侧甲状腺腺叶的切除术，标本病理检查20%～60%仍可查见残余癌。国外有不少学者主张局限于一侧腺叶内的癌，行全或近全甲状腺切除术，平均66%采用近全甲状腺切除术，22%行全甲状腺切除术，8%行两侧次全切除术，仅4%行患侧叶切除术，双侧甲状腺应视为一个整体，应予全部切除，患单侧甲状腺癌的患者，80%～87.5%在对侧腺体内可查见多癌灶，10%～24%对侧腺体出现复发癌，而全甲状腺切除后，仅2%对侧复发，有利于日后131I检测及治疗甲状腺以外部位的转移灶，注意保留甲状旁腺或对侧甲状腺后包膜，可使永久性甲状旁腺功能低下合并症减少到2%～5%。近年有些人主张根据患者或病变的具体情况作重点选择。Block认为全或近全甲状腺切除的适应证为：a.组织学证实为多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲状旁腺及喉返神经;对低危组，即男