腺性膀胱炎：一种简单的疾病吗？

一、腺性膀胱炎是常见疾病吗?

腺性膀胱炎自1899年Stoerck首次报道以来，逐渐被泌尿外科医生和病理医生所重视，近年来报道明显增多，但不一定就是常见疾病。Campell’sUrology和吴阶平泌尿外科学等权威书籍没有独立章节介绍该疾病，只在尿路上皮肿瘤中提及。较多的描述常见于相关病理学方面的书籍，多是关于诊断方面的特征表现，临床表现和治疗方面的报道多见于临床论文。在medline以cystisglandularis或者cystiscystica在文章题目中进行检索仅能检索到相关文章101篇，而中文文章达695篇(1994-2010)。目前缺乏该疾病发病率和患病率的研究。有报道表明在美国人群中临床表现明显的腺性膀胱炎的患病率为0.9–1.9%。Weiner等报告100例尸检肉眼正常膀胱，其中发现Brunn巢和囊腺性膀胱炎分别为89%和60%。腺性膀胱炎可见于任何年龄段，好发于女性，儿童少见。中国医科大学附属第一医院泌尿外科宫大鑫

二、Brunn巢(Brunnnest)、囊性膀胱炎(cystitiscystica)和腺性膀胱炎(cystitisglandularis)是同一种疾病吗?

Brunn巢(有时也称VonBrunn巢)、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是常见的三种膀胱粘膜的增生性病变，三者具有相互连带的关系，常见于膀胱炎性疾病以及良性和恶性肿瘤的周围。也有研究表明腺性膀胱炎是一种增生与化生同时存在的病变。VonBrunn巢是膀胱移行上皮受到各种慢性刺激时，向粘膜下呈花蕾状生长，进而被周围的结缔组织包绕分割，与移行上皮分离而形成巢状结构。VonBrunn巢由分化好的移行上皮组成，上皮细胞与周围的基底膜垂直排列。有时上皮巢中心囊性变，若囊腔面被覆为移行上皮，囊内液体为浅黄色粘液成分，称囊性膀胱炎。在固有层内可见腺体形成，有时腔面上皮可进而化生为与肠粘膜相似的粘液柱状上皮，与此同时存在有淋巴细胞和浆细胞的浸润，组织学分析可见腺体分泌肠型粘液，称腺性膀胱炎。某些病例尿液中可见肠粘液排出。多数病例可见VonBrunn巢、囊性化及腺性化生同时存在，可统称为腺性膀胱炎或囊腺性膀胱炎。这些增生性病变也可见于输尿管或者肾盂。而息肉性膀胱炎是移行上皮外生性生长而形成的。腺性膀胱炎分为有两种类型，典型型和肠型，后者较少见。典型型是指腺体可由立方上皮及柱状上皮构成，外覆数层尿路移行上皮。而肠型是指腺体是由细胞核位于基底部的分泌粘液的柱状上皮构成，并常见杯状细胞。也有学者将其分为移行细胞型、肠上皮型、前列腺上皮型和混合型四种类型。

三、腺性膀胱炎病因明确吗?

大多数文献认为腺性膀胱炎是由慢性炎症长期刺激造成的，如结石、感染、梗阻、泌尿系置管、肿瘤等因素的长期慢性刺激。Parker等报告32例囊性膀胱炎和8例腺性膀胱炎，其中95%有感染、结石和梗阻的因素。Delnay等报道约有23%泌尿系置管病人有腺性膀胱炎的表现。但也有文献报道约有25%的病人没有明显的诱发因素。Kaplan和King报道2.4%有反复泌尿系统感染的儿童腺性膀胱炎。女孩多见，部分患者还患有膀胱输尿管返流。

另一种观点认为腺性膀胱炎是胚胎发育异常造成的。在胚胎发育中，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，直肠和尿生殖窦分离过程中导致脐尿管或者肠上皮残留，最后导致腺性膀胱炎的发生。也有学者对此有异议，因为输尿管和肾盂也可发生腺性输尿管炎和腺性肾盂炎。

其它一些可能原因还包括维生素缺乏、毒素过敏，病毒感染，致癌物，IgA介导的免疫反应以及激素失衡。约有75%盆腔脂肪增多症患者伴有腺性膀胱炎，机制还有待于进一步探讨。

四、腺性膀胱炎是癌前病变吗?

鉴于尸检50-100%膀胱有不同程度的Brunn巢、囊性膀胱炎和表现，有些学者认为上述组织学改变可能是膀胱粘膜的正常变异，而非癌前病变。值得注意的是这些尸检膀胱肉眼大体是正常的，而仅是显微镜下的组织学改变。

大多数研究者认为腺性膀胱炎是一种癌前病变，和膀胱腺癌相关。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。在原位癌或者其他侵袭性膀胱肿瘤周围常可发现腺性膀胱炎。在五项较大的膀胱腺癌系列研究中，约有10-42%的病例伴有腺性膀胱炎。Slmon等研究38例膀胱癌全切标本，发现有非典型增生、囊性膀胱炎及Brunn巢占89%，并认为其与肿瘤的关系有3种可能:(1)粘液增生性改变先于肿瘤存在;(2)两者同时发生;(3)肿瘤发生于粘液增生性改变之前。所以有的学者又提出了这样的假说：可能是肿瘤的刺激，导致肿瘤区域及周围组织的膀胱粘膜异型增生和形成腺性炎症，也可能是在腺性膀胱炎的基础上恶变。

鉴于上述这些争议，有学者认为大体病变弥漫性，组织学广泛弥散的细胞巢，分子生物学指标提示增生活跃的腺性膀胱炎，癌变的几率较大，应该认为是癌前病变。Lu等发现腺性膀胱炎患者bcl-2高表达，并且和癌变有关。周兴等报道腺性膀胱炎患者ras、p21阳性蛋白的表达率高达70.5%,其中42.5%恶变，认为ras、p21的高表达可以作为腺性膀胱炎开始恶变的征兆。Murphy等发现mAbDas1可以预测腺性膀胱炎恶性变的可能。对于这类患者应该严密观察，定期随访(包括尿细胞学检查，膀胱镜检查及活检)。经研究发现，接触毒物的时间、病程、伴膀胱结石及排尿不畅也可能是癌变的重要危险因子。

之所以有上述争议可能是目前对癌前病变尚无公认的统一认识所造成的。病理学认为，癌前病变系指出现于恶性肿瘤之前，形态学上出现某种程度的不典型增生，但其本身尚不具备恶性特征性改变，或认为某些较容易发展成为癌的病变。WHO规定发展成为恶性可能性超过20%的各种病变，属癌前病变。将任何病变，只要可能发展成为癌症者，均被列入癌前病变，不论其可能性之大小，距癌变时间之长短，不加限制的列为癌前病变，有点过分泛化，缺少实用价值。慢性膀胱炎可以造成膀胱粘膜鳞状化生，腺性化生等，上述病理改变可以进一步发展成为鳞癌或者腺癌，将慢性膀胱炎定义为癌前病变显然是不合理的。目前对腺性膀胱缺乏长期系统科学的随访资料，目前的证据不足以表明凡是组织学上的腺性膀胱炎都是癌前病变。虽然对于腺性膀胱炎是癌前病变这一论点学者们意见并不一致,但积极的治疗和周密的随访得到人们的公认和提倡。

大部分报道表明腺性膀胱炎和腺癌有关，但是也有不少报道表明腺性膀胱炎还和移行细胞癌和鳞癌有一定关系。俞建军等报道104例腺性膀胱炎患者,其中80例为单纯腺性膀胱炎;伴癌变的24例中,其中11例为腺性膀胱炎演变成移行细胞癌。KittredZe(1964)和Salm(1967)分别报道1例腺性膀胱炎与膀胱粘液性腺癌和膀胱鳞癌同时并存者。Donald等报道了两例腺性膀胱炎同时伴有膀胱腺癌和移行细胞癌。PeterFegen等报道了3例膀胱腺癌和移行细胞癌共存患者，认为其中的腺癌有可能是腺性膀胱演变而来，两种肿瘤组织可能移行细胞共同演变而来。已有研究表明长期慢性炎症可以导致膀胱粘膜形成腺性膀胱炎，鳞状化生和移行不典型增生等改变，所以上述腺癌，鳞癌，移行细胞癌和腺性膀胱炎可能同时存在，起源和相互关系可能极其复杂，孰先孰后，需要进一步探讨。

五、腺性膀胱炎诊断容易吗?

腺性膀胱炎临床上可以主要表现为尿频、尿急、尿痛、下腹及会阴痛、排尿困难及镜下血尿等多种症状，好发于膀胱三角区、膀胱颈部及输尿管口周围，和其他膀胱非特异性炎症相似，无特异性。有人认为膀胱镜下有特征性表现：乳头肿物末端一般透亮，无血管分支，乳头周围可见水肿，可单个或成群出现。其实腺性膀胱炎在膀胱镜下有多种表现类型：(1)乳头状增生型(也有称滤泡状水肿型)，膀胱粘膜呈带蒂的乳头状增生，表面充血水肿，蒂大小不等。(2)片状增生型，膀胱粘液呈绒毛状或片状增生。(3)慢性炎症型，膀胱粘膜呈局限性充血、粗糙、小的糜烂面和滤泡。(4)混合型，多种类型同时存在。上述表现类型容易和滤泡性膀胱炎，炎性假瘤，嗜酸性膀胱炎，间质性膀胱炎以及结核性膀胱炎相混淆，误诊为膀胱癌的病例也不少见。特征性表现仅对于乳头状增生型有一定意义，而对片状增生型和慢性炎症型意义不大。由于形态学表现的多样性，很难从超声，CT,MRI及IVU等影像学检查上作出特异性诊断。肖亚军等用双氧水膀胱声学造影B超检查对30例膀胱肿瘤及11例腺性膀胱炎进行观察，认为腺性膀胱炎病变无明显出血、坏死，表面较光滑。双氧水造影后无微小氧气泡附着，表面回声反射无明显增强现象，可与膀胱肿瘤鉴别，但临床应用价值有限。

确诊腺性膀胱炎的主要依据是结合膀胱镜检查和活检。主张对有可疑致病因素及临床表现者，在尿常规正常或无感染的前提下(1周以内)，及早进行膀胱镜检查加活检，以期早期诊断，早期治疗，以免使病程延长，病变恶化。病理活检必要时可以结合免疫组化结果。

六、腺性膀胱炎有特效的治疗手段吗

腺性膀胱炎目前尚无满意的治疗手段，部分病例复发率较高，治疗方法也较多，有效率不等。首选去除病因(长期抗生素治疗，去除机械性刺激)，在此基础上还有膀胱粘膜剥脱术、膀胱部分切除术、膀胱全切术(配合某种形式尿流改道术)，膀胱扩大术，输尿管膀胱再植术，各种药物膀胱腔内灌注(如丝裂霉素，噻替哌,比柔比星，羟基喜树碱，1%硝酸银，普鲁卡因+庆大霉素及卡介苗等,也有如白介素-2，干扰素等免疫调节剂)，经尿道电切电灼或激光疗法以及放射治疗等。也有经尿道电切或者电灼后结合膀胱灌注治疗。

卡介苗一般灌注剂量为100mg+生理盐水40ml,按照膀胱癌灌注的方法进行治疗,每周灌注1次,共6次。

化疗药物膀胱灌注的方法同膀胱肿瘤灌注方法，根据病情不同，药物剂量和疗程可以适当调整。低风险的浅表性膀胱移行细胞癌术后可以不采取维持膀胱灌注治疗，因此有人认为电切术后无须再进行抗癌药物膀胱灌注的“过度治疗”,药物膀胱灌注通常用于复发病人。

1%硝酸银溶液灌注剂量为40ml,每1～2周1次,半年为1疗程。

放射治疗常采用直线加速器进行治疗,剂量为4000～4500Gy(肿瘤治疗剂量的60%),分16～18次照射,可每日或隔日1次,治疗3～6月后可缓解症状。

由于腺性膀胱炎为顽固性疾病，部分病变深达膀胱固有膜下层，因此在电切汽化过程中，应根据病变类型、病变累及的深度和范围，切除全部病变粘膜及相邻的正常粘膜，深度要达到固有膜下层。对于病变广泛弥漫者，不主张使用电切电灼或者激光治疗，因为完全彻底的切除病变较为困难，同时大面积的烧灼会加重膀胱刺激症状。对于广泛的膀胱内病变累及三角区和胱颈,或已发现局部发生腺癌者,应行膀胱根治切除术,但选择手术时应将病变范围、病情轻重及以后的病人生活质量三方面认真加以考虑。

要提高腺性膀胱炎的治疗效果，应该根据有无明确的诱发因素、伴发的基础疾病及病变的类型、部位、范围、病理的类型来选择合适的治疗手段(包括多种治疗方式的联合使用)。在腺性膀胱炎治疗手段的选择上，应该遵循如下的原则：(1)去除诱发因素，解决基础疾病是基本的治疗手段，经过这些治疗后，有些病人可自愈。(2)经尿道电切或者电灼是主要的治疗方法，对于赘生物大于0.5cm者更为适用。(3)病因不明、病变弥漫的患者应采取膀胱灌注化疗。(4)病变广泛，增生活跃的患者应该注意监测，定期随访，必要时按膀胱癌处理。(5)病史较长、病变范围广泛、症状严重、高度怀疑恶变或有恶变的患者，可以行膀胱部分切除术或者膀胱全切术。膀胱全切应慎重。(6)多种治疗手段的联合应用可以提高治疗效果。