儿童心智理论和主体间沟通能力的正常发展

心智理论是能够理解自己和他人心理状态的能力，并从他人的行为当中解释其心理状态的能力。心智理论能力可以确定感知情感，理解他人的交流意图，并理解非言语方式的交流。心智理论能力是情感同化的基础。

心智理论应该是一种先天性的认知机制，心智理论是从婴儿出生后第二个月开始在母婴互动调整下的主体间初级沟通的基础上发展的。根据这一设想，在母婴二人组合中，孩子会感觉到母亲的表情与表情的节奏，能够随之调整自己与母亲同步，从而进行原对话。二者互相适用调整，令他们的主观状态互相协调，从而创造出一种共同的精神空间，即主体间的初级沟通，在此基础上，心智理论开始根据孩子的经验建立起来。

无论各派学者的理论观点有何不同，但大多数学者都认为，心智理论是在大约3岁到10岁这段期间建立起来的：

孩子在3岁左右开始能够理解他人的欲望、情感和意图。他会辨别一个人的情感状态，并理解这种状态在不同的意向和情景下的区别。但他只能从他自己的角度来解释情况。他会把自己的欲望、意向和情感借给他人，例如他会认为小猫的盘子里有糖果就会高兴，而盘子里如果是生肉小猫就会不高兴。

- 孩子在4岁左右能理解同一个物体可以有多个视角，因此两个人可能对此物体有不同的看法。

- 孩子到了4至6岁之间可以把表面与实际情况区分开，如石头-海绵测试(弗拉维尔/Flavell和戈林/Green，1983年)证明：如果拿一个涂得像个石头的海绵给孩子看，他可能回答说这很像海绵但实际上是个石头。他能明白一个人不是按照实际情况行事，而是按照自己对这一情况的看法行事，表象可能是假的。他可能会将错误的信念归属于他人，如把就某个客观事件的想法归于他人(一度错误信念)——Smarties糖果盒测验(哥普尼克和阿斯汀顿，1988年)，Sally-Anne藏玩偶游戏(巴隆-科恩、莱斯利和弗里斯)，Maxi和巧克力测验(温默和沛讷)都证明了这一点。在这个年龄段，孩子明白一个人会到先前放东西的地方去找那样东西，而不是到他不在时东西被移动的地方去找。他可以根据另一个人的想法将某一种想法安插在一个人的头上(二度错误信念)。这类推理就像那种玛丽认为保罗想的是…一样。孩子会逐渐区分外表与真实情感，辨别笑话和谎言。

- 在9岁或10岁时，孩子开始有能力明白什么是“错误行为”。他既可以理解犯错人的心态也可以理解该错误受害者的心态。

主体间的沟通能力持续发展，并根据经验变得细腻成熟。

自闭症中主体间沟通障碍

无论学者们在理论和临床实践上有何分歧，但大多数学者都观察到自闭症患者心智理论建立的迟缓，并都认为主体间沟通障碍是自闭症的核心问题。

精神疾病诊断与统计手册第五版(2013年)中用“自闭症谱系障碍”这一术语取代了原来用的“广泛性发展障碍”。这些障碍被视为一个连续谱，并在二元基础上加以诊断(一方面是有限、重复和刻板的行为、兴趣点和活动，另一方面是关系和沟通障碍)。阿斯伯格综合症被纳入其中，处于自闭症连续谱的末端。新版手册更加强调了主体间沟通障碍的重要性。

症候描述

在使用语言之前，婴儿处于一种充满韵律、节奏、音调的的环境中：这是情感意义共享的原语言。

在托儿所里哭泣的婴儿中，人们分不出是皮埃尔的哭声还是利奥的哭声，但却能感觉道孩子哭泣的原因：“婴儿好像是饿了，婴儿好像很难受…”。对于有自闭症风险的婴儿，人们会注意到一种关系回避反应，其情况则刚好相反。托儿所的工作人员和家长大多数时候都能在其他婴儿的叫声中分辨出那是朱丽的奇特叫声，但却不知道那叫声是什么意思。这些婴儿的叫声与其他婴儿的叫声旋律不同。婴儿似乎听不出父母的声音也不感兴趣;模拟式和效仿式的交流极少或贫乏。家长试着通过各种尝试、试验和错误想弄明白孩子到底发生了什么。家长对无法与孩子沟通感到无助、惶恐和痛苦，感觉自己与孩子不相适合、无能…，这可能会导致持久的交流障碍。非言语沟通方式无论是在信息接受还是表达上都没有建立起来，或者很晚才被建立且方式贫乏。

我们观察到孩子在表达自己的情感上有困难。他的脸部无表情;当他说话时，语速通常是断断续续的，韵律奇怪，语调单调。由于不理解语调、面部表情、身体姿势所表达的情感意义，自闭症儿童不能学会这些方式用来确定和表达自己的情感。他们对语言的理解都是“按字面意义”来理解的，很难理解双关语;如果你对脏兮兮的小孩生气地说“你真干净!”，自闭症儿童往往将这句话解释为一种鼓励。自闭症儿童对比喻很难理解。他可能知道什么是脚(腿的末端)，但他却难以理解什么是墙脚或山脚…。一些(法语中的)说法如“从柜子上跌下来[1]”、“挨了一竹杠[2]”或“被马一样的高烧钉在床上[3]”对他来说会感到百思不解，并可能成为混乱和焦虑的原由。语言中暗含的意思和讽刺也令他无法理解，反而会造成误会、敏感的反应和自我隔离。通常人们认为55-70%的沟通方式是非语言类的。然而，自闭症患者通常只能掌握表面明显的方式。他不能明白同时传递的信息的多重意思，其中包括讲出的话语、语境，以及身体姿态、面部表情、语调和语速所表达的意思。对于自闭症孩子来说，这会导致混乱和信息的不清晰。即使有良好的智力水平，即使其说话能力不错，自闭症儿童也往往难以成为一个好的对话者。因此，在其认知能力和语言表达能力或理解之间可能存在较大的差距，其理解水平普遍低于其表达水平。

到了青春期时，即使正常上学，主体间沟通障碍仍是自闭症青少年面临的核心困难。自闭症青少年会表现出很难里解自己的同龄人，其感情和意向。他们很难与他人建立友谊，而往往是操作、欺凌、嘲弄的受害者。他们试图通过观察、智力分析来克服主体间沟通的困难。

主体间沟通障碍的精神病理影响

主体间沟通障碍妨碍了与他人交流和互动关系的质量，并阻碍了自闭症患者建立令人满意的社会关系和友谊的可能性(人际关系方面)。主体间沟通障碍也可能导致严重病理后果，出现代偿失调/结构化风险，表现为抑郁、生理本能反常、偏执(心灵内部方面)。

我们可以认为主体间沟通障碍是造成这个孩子关系障碍的根源，并引发敏感反应，有构建偏执模式的风险。

治疗观点

各方学者都一致认为尽早检查、确定无智障自闭症儿童主体间沟通障碍和早期实施治疗十分重要。这些孩子的主体间沟通障碍从幼儿园大班开始出现，并在小学时开始发展。通常大多在这个年龄段，家长们会因为孩子在学校及在家庭以外的行为和关系困难前来咨询医生。在咨询方面，我们可以建议采用如阿特伍德的澳大利亚等级表(2010年)这类表格，以找出主体间沟通的问题所在。然后可以进行特殊的检查来详细地评估主体间的理解和沟通能力。

面对这些孩子同时具有认知、关系、心理情感困难和结构化风险以及病理代偿失调时，进行多学科交叉治疗，既从认知能力也从心理动力方面进行治疗则显得十分重要。结合特定的心理治疗和言语治疗建立一种机制，来针对主体间沟通问题进行治疗是一个有意义的工作方向。我们发现在特定团组中进行治疗对这些儿童特别有利。在这种类团组中，我们可以针对理解和情感表达、隐喻、双关语、幽默等进行工作。我们也要训练对话、听讲和说话、叙事共享、想象共享的能力。我们可以采用将社会情境、日常生活场景戏剧化的方法。有一些专门开发的集体纸板游戏也可以使用：如Orion(一种用纸牌训练词汇的游戏，Mouterde、Ortho出品)，Jeu dis tout(什么都说游戏，Cadima、Ortho出品)，La 8ème dimension(第8维度，Marcelli 和 Catheline，Valoremis出品)以及Pluryone(训练即兴想象力游戏，Valorémis出品)等。阿特伍德(2010年)认为，集体工作可以有效帮助无智障自闭症青少年。他建议组成开发社交技能的团组，使用如格莱(C。 Gray)围绕漫画进行对话的这类工具以及一些学习实用指南(《教导自闭症孩子理解别人的想法》，Baron-Cohen 和 coll。，2010年;或《情感交流指南》，Baron-Cohen，2004年)。在这种伴随儿童开发能力的工作中，必须与家庭建立信任关系，结成治疗联盟，以精心地予以引导。同时与学校教师进行信息沟通和指导也非常重要，以便老师能够理解孩子的困难采取适当的行为和教学方法，并促进孩子融入学校集体当中。

目前无论是认知派学者还是心理分析学家们都通过各自的研究和实践工作对自闭症中主体间沟通能力的障碍和发展这一课题产生了浓厚的兴趣。许多不同的方法之间已不再是相互矛盾的而是相互补充的，因而彼此之间的桥梁越来越多。我们经常要伴随这些孩子的发展要进行长时期的治疗，协助他们走出自我禁闭的障碍。在心理和社会之门打开之后，这些孩子往往对他们的周围环境表现出手足无措，因为这个环境相对于他们对世界的理解仍很陌生。有时，他们会处于极大的困难之中，通过与他人的关系所发展的一些症状可能会对其个性的构建带来严重的后果。因此，在打开了最初的大门之后，我们对其继续治疗支持非常重要。临床实践也表明了同时进行认知能力和心理动力的交叉治疗对促进这些孩子朝积极方向发展有着重要意义。