食道裂孔疝

概念：食道下端通过胸部与腹部分隔处叫膈肌，膈肌近中央处，有一个圆形开口，叫膈食管裂孔。食管的下端就是通过食管裂孔与胃相连接的。因此，食管裂孔以上是食管，以下为胃。如果胃囊的一部分，由于各种原因，向上通过膈肌的食管裂孔彭凸进入胸腔而引起的一种疾病，医学上叫食管裂孔疝。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性(尤其是肥胖的经产妇)多于男性。

如图图中是最常见的两种食道裂孔疝即滑动性疝和食管旁疝。其中滑动性疝占整个食道裂孔疝数量的85%左右。食管旁疝发生率较低但是一般症状较重，一旦发现就需要及时治疗。

发病原因：发生食道裂孔疝的原因主要有两方面：1、解剖学发生了变化，也就是所谓弹力绷带发生薄弱的情况，或者是隔肌角的肌肉发生了变化。2、其它生理状况，比如腹内压增高时、妊娠时、肥胖，其中肥胖造成食道裂孔疝的原因是由于肥胖使腹腔里的内容物增多了，压力增大。还有一些辅助因素如抽烟、喝酒都可以引起食道裂孔疝。

正常情况下，在食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段和食管胃连接部分还有由上、下膈食管韧带、胃膈韧带把食管、胃固定在食管裂孔处，从而有效地防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。但有的人，膈食管裂孔先天发育就比正常人宽大，使腹腔脏器，尤其是胃囊的上端“有机可乘”而向上疝入胸腔。这是食管裂孔疝发生的先天因素，比较少见。而后天因素是最常见的，多见于中老年人。腹腔内压力增高，是引起食管裂孔疝的最常见因素。如妊娠后期、肥胖症、便秘、腹水、腹内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝。

食管裂孔疝的症状 ：约1/4的食管裂孔疝没有症状。有症状者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎症或糜烂溃疡而成。经常感到胸骨后烧灼和疼痛，反胃泛酸;或有食道中下段异物感，或心窝口及两肋痛感;疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位;多在饱餐后半小时到1小时发生;疼痛时可伴嗳气呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，若采取立位或半卧位、散步可减轻;或呕出部分消化食物或酸水;个别的还可能出现吞咽困难。 食道裂孔疝出现的胸骨后疼痛需与心绞痛相鉴别：前者多出现于餐后或平卧弯腰时，坐位减轻，X线检查可以确诊;后者则不一定发生在餐后，可因精神紧张，情绪激动或活动后发生，多为心前区闷痛或紧缩感，时间短暂，过去可有心绞痛史，含硝酸甘油可解除闷痛，心电图提示异常。

食道裂孔疝的诊断：常规的检查手段也是我国县级医院都能做的胃镜和上消化道钡餐，这两项检查是必须进行的，检查后就可以得到一个基本的提示，有些食道裂孔疝的诊断不是很明确，还可以再做进一步检查比如食道测酸、测压的检查，根据以上检查就可以确诊了。并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人80%的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。

食管裂孔疝的治疗：无症状或症状很轻的裂孔疝，不需要治疗。由于裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。消除有利于疝形成的因素和防止胃酸反流是十分重要的：饮食过于精细、渣少，则容易发生便秘而使腹压增高，因此宜多吃水果蔬菜和粗粮杂粮，清淡而少脂，避免刺激性食物;不宜吃的过饱，特别是晚餐;睡前不要吃东西;餐后不要立即躺平;忌烟戒酒;睡眠时应把床头抬高，以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会;贴身衣服莫过紧，不要经常弯腰下蹲和负重;积极减肥，保持大便通畅，治疗和抑止咳嗽。当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。过去传统手术的创伤比较大，开胸和剖腹都会对人体产生较大的伤害。而现在伴随着腹腔镜胆囊切除这种微创外科的蓬勃发展，腹腔镜治疗食道裂孔疝已经发展成为仅次于腹腔镜胆囊镜切除术的第二个成熟、定型的手术。如图腹腔镜手术只需要在上腹部打4-5个1厘米左右的孔就可以解决问题了，进入切口后把食道分离，然后穿一个纱带或橡皮管，再把食道拉起，然后把扩大的食道裂孔缝合一部分，再把胃底的血管给游离断，因为还要做抗反流手术。如果仅仅只做修补不做抗反流手术，疗效会很差。再进行抗反流手术，首先把胃底从食道的后面掏过来，然后在食道和胃之间进行缝合。这种手术是一种很成熟的手术方法。手术后有的人由于手术过程中包绕的松紧程度掌握不好，会有打不了嗝的现象，甚至出现吞咽困难的情况，后来又发明了部分胃底折叠的方法，只包绕2/3的部分，这样术后打嗝的现象就解决了。这种部分折叠的手术方法是目前最为流行的，抗反流手术后整个治疗滑动性疝的过程就结束了。对于食管旁疝如图旁疝患者的胃壁变得非常薄，很容易造成撕裂，因此会加上一些垫片，这种垫片可以防止胃壁穿孔。还可以选择专用的食道裂孔疝补片进行修补。

这种手术的优点总结起来就是：

腹腔镜食管裂孔疝修补术的特点

1、 创伤小

2、 痛苦轻

3、 恢复快