围绝经期、绝经期是妇女从成熟期步人老年期必经的时期，此期伴随卵巢功能逐步衰退以至衰竭，分泌性激素降低，导致一系列神经内分泌的平衡失调，而使机体产生一些变化与症状引起绝经综合征，包括血管舒缩症状，神经精神症状及绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病、绝经后骨质疏松及阿尔茨海默病等。使用性激素替代治疗可以纠正与性激素降低有关的上述健康问题，从而提高妇女的生活质量。在卵巢开始衰退至绝经的时期，称绝经过渡期，常因卵巢不排卵而出现功能失调性子宫出血称绝经过渡期功血，其危害性是可继发贫血及有发生子宫内膜癌的危险性。

[相关的药物]

雌激素、孕激素

1.雌激素

(1)子宫：促进子宫肌细胞增生和肥大;促子宫内膜腺体、间质及血管生长;使宫颈粘液分泌物增加。

(2)阴道：使阴道上皮细胞增生和角化，粘膜变厚，增加细胞内糖原含量，使阴道呈酸性。

(3)第二性征：促使乳腺管增生及其他第二性征发育。

(4)膀胱及尿道：增加粘膜的厚度、肌层张力及功能的完整性，增加盆底组织的弹性。

(5)促进水钠潴留。

(6)促进肝脏高密度脂蛋白的合成，抑制低密度脂蛋白的合成;使循环中HDL升高;LDL、胆固醇降低，减少胆固醇在动脉管壁的沉积。

(7)具有对抗甲状旁腺素的骨吸收作用，促进肠道、肾脏对钙的吸收、重吸收及钙盐和磷盐在骨质中沉积作用，以维持正常骨质。

(8)增进心脏血流灌注，扩张血管，保护血管内皮的作用。

(9)具有亲神经活性，对神经细胞代谢及其分泌营养生长因子有促进作用，并促进神经元修复和增进突触联系，对大脑记忆及认知功能有重要作用。

2.孕激素

(1)子宫：使雌激素作用的增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。

(2)宫颈：使宫颈闭合，粘液变稠。

(3)阴道：使增生阴道上皮中层和表层细胞脱落加快。

(4)乳房：促进乳腺腺泡发育。

(5)具有对抗甲状旁腺素的骨吸收作用。

(6)促进水钠排泄。

[选用原则]

1.绝经过渡期基本以补充孕激素为主，调整月经周期，防止子宫内膜病变。

2.近绝经时或年龄较轻要求有月经的妇女可用周期甥性序贯合用雌、孕激素方案。

3.绝经一年后或不愿有阴道出血的妇女用雌、孕激素连续联合。

4.绝经后期已行子宫切除术者可补充单一雌激素;有完整子宫者应用雌激素加孕激素10～14天以对抗子宫内膜过度增生;乏力、性欲低下严重者也可酌情加用雄激素。

5.应选用雄激素活性低，对代谢无不良影响的孕激素制剂。

6.应以补充天然雌激素为中心，要求血E2水平达到育龄妇女早卵泡期水平。

7.原则上应给最低有效剂量，或根据临床反应酌情调整剂量;有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等情况应减低雌激素剂量;子宫内膜异位症应采用雌孕激素联合方案。

8.治疗应个体化，并在医师监测下应用。

9.掌握HRT的适应证与禁忌证。

适应证：绝经症状严重影响生活质量;需要防治绝经后期骨质疏松。

禁忌证：雌激素依赖性肿瘤;原因不明的阴道出血;严重肝肾疾病;近6个月内血栓栓塞性疾病;结缔组织病;血卟啉症;脑膜瘤。

10.性激素制剂的选择

(1)天然雌激素：有微囊型雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇。

(2)孕激素：有天然孕酮、17α羟孕酮衍生物及衍生于19去甲睾酮的孕激素。

(3)其它：如甲基异炔诺酮，商品名为利维爱，口服后具雌激素、孕激素及雄激素三相活性。

11.给药途径的选择

(1)口服途径：简便且具有肝首过效应;天然雌激素口服具有升高HDL-C，降低胆固醇的作用，不良肝首过效应弱。

(2)经皮：可避免肝脏首过效应，适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者，如严重高血压、血甘油三酯异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女，但5％可能有皮肤反应，该途径HDL-C改善较少。

(3)经阴道：用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女。

[注意事项]

口服制剂及其常用剂量：

1.雌激素

可周期性或连续应用。

(1)戊酸雌二醇(Estradiol，Valerate，E2V，商品名为补佳乐，Progynova)：每片含1mg。每日服1～2mg。

(2)微粒化17β-雌二醇(Micronized estradiol，商品名为诺坤复，Estrofem)：每片含1mg。每日服1～2mg。

(3)乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇，维尼安，CEE)：每片含1～2mg。每2周1～2mg或每月5mg。

2.孕激素

与天然雌激素序贯法或联合法配伍。

(1)安琪坦胶囊(Utrogestan)：每粒含天然微粒型黄体酮100mg。序贯法从服雌激素后第15天开始加用安琪坦胶囊，每天100～200mg连用10～14天。

(2)甲孕酮(醋酸甲孕酮，Medroxyprogesterone acetate，Provera，MPA)：商品名为安宫黄体酮，每片含2mg。联合法每日2.5mg，序贯法于服雌激素的第15天开始加用甲孕酮8～10mg，连用10～14天。

(3)醋酸环丙孕酮(Cyproterone actate，CPA)：联合配方每天1mg。

(4)醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate，商品名为妇宁片)：每片1mg，联合配方中每天1～2mg。

3.复方制剂

(1)甲基异炔诺酮(利维爱，Livial，Tibolone)：每片含7-甲基异炔诺酮2.5mg，具有孕激素、雌激素和弱的雄激素性的甾体化合物，每天服1.25～2.5mg或隔日服1.25mg，不必加用孕激素。

(2)序贯法制剂

1)克龄蒙(Climen，德国先灵公司产品)：每盒21片，前11片每片含戊酸雌二醇2mg，后10片每片含戊酸雌二醇2mg和醋酸环丙孕酮1mg。每天服1片，每月服药21天，停药7天。

2)倍美盈(Premelle cycle，惠氏-百宫公司产品)：前14片每片含结合雌激素0.625mg，后14片每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮5mg，每天服1片，连服28天。

3)诺康律(Trisequens，丹麦诺和诺德公司产品)：每盒28片，前12片每片含雌二醇2mg，中间10片每片含雌二醇2mg和醋酸炔诺酮1mg，后6片每片含雌二醇1mg，每天服1片，连服28天。

(3)联合法制剂

1)倍美安(Premelle，惠氏-百宫公司产品)：一盒28片，每片含结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5mg，每天服1片。

2)诺更宁(Kliogest，丹麦诺和诺德公司产品)：一盒28片，每片含17β-雌二醇1mg和醋酸炔诺酮0.5mg，每天服1片。

非肠道途径制剂及其常用剂量：

1.经皮肤

(l)皮贴(Transdermal patch)所含的E2储存在贴片的基质内，缓慢、稳定地释放E2。

1)妇舒宁贴膜25和50:每贴含17β-雌二醇分别为5mg和10mg，每天释放雌二醇分别为25μg和50μg，每周贴2次，每次贴1片，1个月贴8次。

2)得美素贴片25和50:每片含雌二醇分别为2mg和4mg，每天释放雌二醇分别为25μg和50μg，每周贴2次，每贴1片，1个月贴8次。

3)雌二醇控释贴片(周效)，商品名为伊尔(Ease)贴片：每片含雌二醇2.5mg，皮肤渗透量平均每日为50μg，每周贴一片，连用3周，停药1周。

(2)皮埋(Subcutaneous pellets)：片内有结晶型E2，植入皮内一片，每片有25mg、50mg和100mgE2等，可稳定释放E2 6个月。

(3)涂抹胶爱斯妥凝胶(Oestrogel)：每支重 30g 或 60g ，每克含天然雌二醇O.6mg，每天涂抹于皮肤1次，每次用半个至1个剂量尺，1剂量尺相当于 2.5g ，即含雌二醇1.5mg，使妇女血中17β-雌二醇浓度可达80pg/ml，连用22天。

2.经阴道

(1)雌二醇阴道环(Estring)：每天释放雌二醇7.5μg，放置1次可维持3个月。

(2)诺舒芬(Vagifen)含0.025mgE2。

(3)雌三醇栓(Ovestin，商品名为欧维亭，欧加农产品)含E30.5mg。

3.注射油剂

(1)苯甲酸雌二醇针剂：有1mg/支，2mg/支，注射1mg作用可维持5天左右，适用于要求较快控制症状者。(很少用于激素替代)

(2)黄体酮(Progesterone)：有10mg/支，20mg/支。(很少用于激素替代)

4.左炔诺孕酮子宫内装置(Levonorgestrel，LNG)，商品名为曼月乐：含活性成分左炔诺酮52mg，每24小时释放20μg左炔诺酮进入宫腔，一次放置官腔可使用5年。局部作用，仅微量进血，不影响下丘脑垂体卵巢轴功能。

HRT的副作用及注意点：

(1)阴道出血：分析出血与用药的关系，采用雌、孕激素联合方案常在服药的1年内发生激素突破性出血，可通过调整雌激素量或增加孕激素量止血，所有接受HRT者用药前必须检查子宫内膜受雌激素影响的状况。

(2)乳房胀痛：根据情况采用等待或减量。

(3)头痛：明确原因，减量。

(4)肿胀：明确原因，除外其他病变，低盐饮食，利尿剂。

(5)子宫内膜癌：采用足量孕激素配伍的HRT一般无子宫内膜癌的危险性。但由于机体对雌、孕激素反应有个体差异，萎缩性子宫内膜也有可能发生恶变，所以在使用HRT中，应当作定期监测及密切随访。

(6)乳腺癌：大多数学者认为HRT治疗连续使用不超过五年，乳腺癌发病率不增加;使用5年以上，乳腺癌发生的人数略有增加，虽然目前尚无统计资料表明雌激素的服用具有促进乳腺癌的作用，但长期应用加强随访，特殊人群如肥胖者乳腺癌高危人群应小剂量。

[建议]

因为雌、孕激素在人体内的吸收与代谢常因人而异，所以凡是接受HRT治疗的妇女必须加强随访，及时调整用药剂量及适当停用。

在接受HRT前医生就作全面的病史了解，进行体格检查，子宫颈刮片，血清FSH. LH与E2值的测定，了解原来的水平，决定选用哪一种激素替补治疗与使用的剂量。

目前，HRT对改善绝经后妇女的绝经期症状是其他药物无法替代的，应在严格掌握适应证禁忌证的情况下应用。HRT的临床应用必须权衡利弊，益处在于改善绝经期综合征，泌尿生殖道萎缩的症状、预防骨质疏松症等。长期应用(>4年时，须考虑相对风险。HRT从绝经早期开始使用，收益更大;使用任何HRT药物时都应坚持规范化的监测，包括疗效(症状、血E2、血脂、骨密度)及安全性(血压、体重、乳腺、子宫内膜厚度、阴道出血情况)，HRT应用要个体化，包括剂量、配伍方案，使用时间等，需要根据个体具体情况进行调整，选用最低有效剂量。用于缓解症状，可针对症状，短期应用直至症状缓解消失，通常用药1～5年。用于退化性疾病的预防，如骨质疏松症需长期使用一般应坚持5年以上。